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关于理赔的知识发布日期:2019-07-10 浏览次数:0

当前,在区块链、物联网、移动互联、人工智能等技术的支持下,保险理赔服务不断提速。“秒赔”“一键理赔”等服务方式不断涌现。立足金融业来说,在产品同质化依旧,使得产品竞争已经逐渐式微的情况下,服务竞争将决定保险公司未来的发展。


在保险理赔不断加速的当下,保险业整体服务水平也在不断提升。但理赔提速并不代表着理赔服务都得到提速,也不代表理赔服务到位,消费者权益得到实现。


理赔难,拒赔理由“奇葩”,成为了消费者诟病保险的主要问题点。所谓买的不如卖的精,保险是买得容易,赔得不易。作为有温度的服务行业,一张“奇葩证明”映射出的,其实正是保险理赔服务对消费者合法权益的漠视。


理赔也要开“奇葩证明”?


近日,国务院新闻办发布《国务院办公厅关于做好证明事项清理工作的通知》。《通知》规定,此次清理要求没有法律法规规定的证明事项一律取消。


对可以通过法定证照、书面告知承诺、政府部门内部核查和部门间核查、网络核验、合同凭证等办理的,能被其他材料涵盖或者替代的,开具单位无法调查核实的,以及不适应形势需要的证明事项,一律取消。


《通知》还要求要进一步加强协同协作,促进信息系统互联互通,打破政府部门间、部门内部“信息孤岛”,从根本上铲除“奇葩”证明、循环证明、重复证明滋生的土壤。


可以说,行政系统对“奇葩证明”的“一律取消”态度,已经为所有的服务业做出表率。但这种“由民到政”的改革路径,本身立足于民的保险业在这方面反而落了后。


近日,河南漯河市民杨先生顺利拿到了车辆损失理赔保险,但在理赔工作中,需不需要气象局开具恶劣天气证明一事,却在漯河市引起了议论。


保险公司的工作人员解释说,因为保险都是有责赔偿,必须要认定责任方,包括自然灾害天气,不能光由顾客说,还需要拿出依据,这也是为了避免保险赔偿中的道德风险,而且这个证明是需要入档的。


“暴雨证明”找谁开?保险公司说,可以找气象部门开具这个证明。6月14日下午,杨先生托朋友找到漯河市气象局,开到了这个证明。证明上写着:“根据漯河市气象局漯河国jia气象观测站气象资料显示,2018年4月11日23时-12日20时,我市出现暴雨天气过程,降水量56.4毫米,特此证明。”


另有保险公司表示,根本无需这样的证明就可理赔,“看看主流报纸上的新闻报道就知道了。去年漯河遭遇‘8·19’暴雨天气,如果受损车主都找到气象部门开证明,那得开到啥时候。”而且,涉水也不一定是由暴雨引发,还可能由消防栓漏水导致。


以“暴雨证明”为关键字,可以检索出许多相关的保险理赔案例。可见,“奇葩证明”的问题在坊间引发热议,并督促行政系统不断优化办事程序、提升办事效率的时候,在部分保险公司内部却还老一套,能卡则卡,能拒赔则拒赔。


对此律师表示:连气象部门都很难证明某一地区的到底达到了多少降水量,更何况是一位普普通通的老百姓。这明显加重了投保人的责任,保险公司如果坚持拒绝理赔的话,车主完全可以到通过法律途径维护自己的权益。


虽然最终杨先生顺利理赔,但这些案例反映出的是保险业整体服务意识的不足,尤其是理赔的不足。此前保监会发布的相关消费者投诉数据表明,寿险纠纷集中发生于销售环节,而财险纠纷主要就发生于理赔环节。有此“奇葩证明”作证,可见保险行业服务意识之差。


保险公司服务水平差异在理赔


近日,2018广西保险业服务质量评价结果发布。结果发现,公司间差异主要体现在理赔服务时效。


寿险公司评价组中平安人寿、太平洋人寿、中国人寿、合众人寿、富德生命人寿分列前五;养老险公司评价组中平安养老排名领先;


财产险公司评价组中大地财险、人保财险、阳光财险、华泰财险、太平洋财险排名前五。


而造成公司间排名差距较大的主要影响因素是理赔服务时效,尤其是财产险公司在人伤案件理赔服务环节上需进一步完善。


广西人身保险服务质量评价指标体系由定性达标指标、定量关键指标和客户满意度指数构成,评价内容主要分三个层次:


首先是对广西行业服务标准的执行进行达标性测评;


其次是对人身保险服务效率的测评,主要采集承保、理赔、给付等全流程关键性指标进行评价,例如保单15日送达率、生存金给付及退保服务时效、理赔申请支付时效等;


第三是对人身保险公司服务效果——客户满意度指数的测评,其选取服务行业客户满意度和忠诚度调查中的一项重要指标 “净推荐值(NPS)”,来对广西保险业人身保险服务效果进行电话访问和评价。


这一评价结果再次证明,保险理赔服务作为保险服务的重要环节,很可能成为未来保险公司服务竞争的重要力量。部分险企在保险理赔上的指导思想必须从理赔提速中再进一步,做到理赔正当,服务到位。这就要求保险理赔不仅要提速,还要“为理赔找理由”。尤其是那些以赔付率对理赔部门进行考核的保险公司,更是应该深刻反省。如此考核,置消费者合法权益于何地?


保险拒赔理由“正当化”很可怕


近日,银保监发布《关于加强自媒体保险营销宣传行为管理的通知》。


通知指出,由于自媒体渠道参与门槛低、发布主体多、信息审核弱、转发传播快,已成为保险销售误导、不实信息传播的高发领域,严重损害保险消费者合法权益,埋下大量保险消费纠纷和群体性事件风险隐患。这是对保险公司营销宣传管理的一种有效督促。


但在更广阔的自媒体环境中,无论是在寿险领域还是财险领域,有很多文章在引导一种将拒赔理由正当化的趋势。


比如文章《病历差个字,十几万赔偿没了,有保险看病时千万别说错话!》,其中案例已经是2011年的陈年往事,而被不断引用的原因,本意在于引导消费者正视保险合同中的如实告知义务。这本是好意,但这种标题党却极易引发消费者的道德风险。


再比如《车险理赔时,这7句话千万不能说,否则保险公司一分钱不赔!》,其中“发动机进水再打火就不着了”,文章认为属于操作不当,因此保险公司不予理赔。


但实际上,在保险合同与保险法相关规定中,并没有对这些情况有类似的规定。依据保险法的基本原则,被保险人可以为防止损失扩大采取正当措施。同时,如果是因被保险人措施不当造成损失扩大的,保险也只能拒赔扩大损失的部分,而不是完全拒赔。


因说错话而拒赔,本身就是站不住脚的。保险理赔的对象是风险事故,事故本身的情况才是保险理赔需要关注的内容。正如针对病例错误导致拒赔的案例,事故本身情况能够证明,就能够理赔。如果医院不愿意更正病例,保险公司仍然拒赔的,可以请当地权威的医学鉴定中心申请医学鉴定,然后到法院起诉。这已经是极端情况了。


更多时候的情况就如车险出险的案例,一般的材料已经足够证明风险发生了。既然能够证明保险风险发生及其造成的损失,又何必非得去走司法途径呢?


观察理赔纠纷的法院判例也会发现,保险理赔关注的核心是实体问题,是风险事故本身。如果消费者的不当行为不会对风险事故本身产生直接影响,比如“显著提升标的风险水平”,就不会影响理赔主张的成立。


这些文章,一方面在误导保险消费者违规“骗保”,诱发道德风险;另一方面也在引导社会接受保险拒赔理由正当化,这对于保险行业发挥社会管理职能是极为不利的。这也将严重影响大众对保险行业的信任基础。